2018年7月3日17：00左右，南京市雨花台区板桥街道辖区的建通大院磊博石材市场内，南京市雨花台区许秀良建材销售中心工人段成军操作叉车在石材堆场搬运石材过程中，不慎撞倒工人冯井刚，经送南京梅山医院抢救无效于当日18:24死亡。此次事故直接经济损失90万元人民币左右。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，雨花台区人民政府于事故发生当日成立了“7·3”事故调查组。事故调查组由区安监局、区纪委、公安分局、总工会等有关部门人员组成。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，现将调查处理结果予以公布： 

一、事故原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

（1）段成军没有经过专业培训，无证操作叉车，作业时未按操作规程将货叉全部插入货物下面，作业方法不专业，叉车失衡后轧到工人冯井刚，是导致事故发生的直接原因及主要原因。

（2）冯井刚安全意识淡薄，叉车失衡时试图用手扒翘起的车尾，也是导致事故发生的直接原因。

⒉间接原因

（1）许秀良建材中心对工人的安全教育和培训不到位，工人安全防范和自我保护意识不足,是事故发生的间接原因之一。

（2）许秀良建材中心制定的《叉车操作安全规程》不完善，未要求特种作业人员必须持证上岗，涉事叉车无相关证照，对叉车作业的安全管理要求不严，是事故发生的间接原因之二。

（3）现场负责人段成明安排没有叉车操作证的段成军操作叉车，指挥作业时未合理预留石材堆垛间距，是导致事故发生的间接原因之三。

㈡事故性质

这是一起因安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，作业人员无证操作叉车且违反安全操作规程，安全生产管理不力造成的一般车辆伤害生产安全责任事故。

二、事故责任的认定以及对事故责任人、责任单位的处理建议

（一）段成军安全意识淡薄，无证操作叉车，作业时未按操作规程将货叉全部插入货物下面，作业方法不专业，对这起事故的发生负有直接责任及主要责任。

处理建议：建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）冯井刚安全意识淡薄，叉车失衡时试图用手扒翘起的车尾，对这起事故的发生负有主要责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。

（三）许秀良作为事故发生单位主要负责人，按规定在事故发生后应当妥善保护事故现场以及相关证据，不得破坏事故现场、毁灭相关证据。事故调查期间，在公安部门对事故现场证据取证完毕后，许秀良用苏A33064的叉车替换涉事的杭叉牌叉车，破坏事故现场。

处理建议：建议由区安监局给予其行政罚款的处罚。

（四）段成明作为现场负责人，应对作业现场安全负责，安排没有叉车操作证的段成军操作叉车，指挥作业时未合理预留石材堆垛间距，段成明对这起事故的发生负有管理责任。

处理建议：建议许秀良建材中心按公司有关规定给予严肃处理。

（五）宋福平作为生产负责人，应当恪尽职守，依法履行职责，日常工作中未对工人进行三级教育培训，对特种作业管理不严，不具备相应的安全生产知识和管理能力，宋福平对这起事故的发生负有管理责任。

处理建议：建议许秀良建材中心按公司有关规定给予严肃处理。

（六）许秀良建材中心没有按照规定对工人进行三级教育培训，只是进行口头教育，安全教育培训不到位，制定的岗位安全操作规程不完善，对特种作业的安全管理要求不严，作业过程中使用无相关证照的叉车，作业现场安全生产管理不力，导致发生一人死亡的安全生产事故，对该起事故的发生负有单位管理责任。事故调查过程中，在公安部门对事故现场证据取证完毕后，更换涉事叉车，没有按规定保护事故现场。

处理建议：建议由区安监局给予该单位行政罚款的处罚。