2018年4月11日晚9时55分许，在停靠于南京港（集团）有限公司第四港务公司402泊位的“东京散运”海轮4号舱内，南京玉带新世纪装卸搬运有限公司和南京群首装卸服务中心配合进行大米装运作业时，发生一起机械伤害事故，致一人死亡。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，栖霞区人民政府立即成立了“4.11”事故调查组。事故调查组由栖霞区安监局牵头，栖霞区安监局、监察委、总工会、长航南京公安分局组成，并邀请鼓楼区检察院派员参加。同时，事故调查组聘请姜宁、吴昊2位同志组成事故调查专家组，对事故情况进行技术鉴定。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施，现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　㈠事故发生单位概况

　　⒈事故发生单位概况

　　南京玉带新世纪装卸搬运有限公司，2000年12月15日注册成立，统一社会信用代码为91320116721782989T，公司类型：有限责任公司，企业法人营业执照标明：住所为南京市六合区玉带镇白玉社区，法定代表人：杜茂山，注册资本：10万元整，经营范围：装卸搬运服务；提供劳务服务。该企业为南京港（集团）有限公司劳务外包单位，承包部分装卸作业等劳务工作，独立负责指定工作任务。

　　⒉相关单位概况

　　南京群首装卸服务中心，2008年7月9日注册成立，统一社会信用代码为9132011367493618XW，公司类型：个人独资企业，企业营业执照标明：住所为南京市栖霞区迈皋桥街道和燕路251号1幢1601室，投资人：李桂芳，经营范围：普通货运；货物装卸、货物代理；劳务信息咨询等。

　　南京港（集团）有限公司第四港务公司，1991年01月29日注册成立，注册号为320100000042614，公司类型：有限责任公司分公司，营业执照表明：住所为南京市栖霞区燕子矶乡新生圩，负责人：项小将，经营范围：货物装卸；仓储服务；港口经营（按许可证范围经营）；港口内铁路装卸、运输等。

　　㈡合同情况

　　2018年4月1日，南京港（集团）有限公司（甲方）与南京玉带新世纪装卸搬运有限公司（乙方）签定《劳务外包合同》，甲方将部分装卸作业等劳务工作承包给乙方，甲方明确乙方从事劳务服务外包的工作岗位、工作任务和工作要求，然后由乙方组织人员独立负责指定工作岗位的工作任务。同时，双方签订安全生产管理协议，明确乙方劳务承包期间发生安全生产事故的，除因甲方原因导致事故外，由乙方承担相应的安全生产责任。

　　2018年4月3日，南京港第四港务公司与南京群首装卸服务中心签订《业务承包协议书》，南京群首装卸服务中心承包由南京港第四港务公司委托的吨袋、成组袋袋装货物挖掘机舱下和库、场加高作业业务。同时，双方签订安全管理协议，明确各自安全生产权力和责任。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年4月6日，巴拿马籍海轮“东京散运”号停靠于南京港（集团）有限公司第四港务公司402泊位，船体沿码头东西方向停靠，船首向东，等待装载成组大米4.2万吨。

　　4月11日18时30分许，南京玉带新世纪装卸搬运有限公司安排第2分队第24装卸班组班组长祝永宝和装卸工胡吉凤、林正华进行“东京散运”号海轮第4舱内大米装载作业。首先由码头门机将停靠在“东京散运”号海轮外档货船内的袋装大米吊运至“东京散运”号海轮第4舱内，一次吊运12大袋，每一大袋含30小包，总计1.5吨，再由舱内的装卸工人和挖掘机配合将大袋大米进行移动和堆放整齐。祝永宝和胡吉凤两人持有起重作业信号指挥工资质证书，佩戴信号指挥工标志袖章兼信号指挥工，祝永宝负责在挖掘机东面进行摆放指挥及大米下钩、堆放作业，胡吉凤负责在挖掘机西面进行起钩指挥及大米挂钩作业，林正华配合胡吉凤进行大米挂钩作业，双方之间有一台挖掘机阻隔无法互视。南京群首装卸服务中心安排挖掘机司机杨明现场操作挖掘机进行配合作业，该挖掘机挖斗已拆除，原挖斗位置安装一副吊具，主要负责将袋装大米进行移动和堆放。

　　4月11日21时50分许，胡吉凤等4人在完成2大袋大米的移动堆放作业后，杨明操作挖掘机旋转臂转至西面等待胡吉凤和林正华挂钩。21时55分许，胡吉凤和林正华将第三袋大米挂上挖掘机吊钩上，挂完后，林正华考虑到大米移动时会从自己所在位置经过，遂直接转身向西走开。杨明根据指挥，操作挖掘机旋转臂由西向东逆时针转动（挖掘机后方为视觉盲区），在转动约160°位置时，林正华转身发现挖掘机机身尾部将胡吉凤挤压至旁边堆放的袋装大米上，遂立即让杨明停止旋转臂旋转并向西回转，并大声呼救。祝永宝听到呼救声，立即跑至胡吉凤身边，发现胡吉凤半趴在米堆上，下半身失去知觉，即电话通知分队长万国宏，并联合林正华、杨明两人通过码头门机将胡吉凤上至402平台，然后由公司应急车辆将其送往南京414医院急救。当天夜里24时许，胡吉凤经抢救无效死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　㈠人员伤亡情况

　　此次事故造成1人死亡：

　　胡吉凤，男，60岁，家庭住址：******，身份证号码为：******，工作单位：南京玉带新世纪装卸搬运有限公司，装卸工，接受过安全生产教育。

　　㈡直接经济损失情况

　　此次事故共造成直接经济损失约126万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　㈠事故发生的原因

　　⒈直接原因

　　胡吉凤作为起重作业指挥兼装卸工，在大米吊装作业时，违规进入机械旋转危险区域，导致事故发生。

　　⒉间接原因

　　南京玉带新世纪装卸搬运有限公司作业现场安全管理不到位，对工人安全教育不到位。

　　㈡事故性质

　　这是一起工人违规作业；南京玉带新世纪装卸搬运有限公司作业现场安全管理不到位，对工人安全教育不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理意见

　　㈠胡吉凤作为起重作业指挥兼装卸工，在大米吊装作业时，违规进入机械旋转危险区域，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

　　㈡南京玉带新世纪装卸搬运有限公司作业现场安全管理不到位，对工人安全教育不到位，对事故发生负有管理责任，建议由栖霞区安全生产监督管理部门按照相关法律法规，对南京玉带新世纪装卸搬运有限公司予以行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　㈠南京玉带新世纪装卸搬运有限公司要从事故中吸取血的教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，建立健全各项安全生产制度并认真落实，要加强对施工现场的管理，落实安全防护措施，同时，要加强对员工的安全生产教育培训，督促员工严格执行各项规章制度，切实防止类似事故再次发生。

　　㈡南京港（集团）有限公司作为发包单位，也要从事故中吸取血的教训，分析事故发生原因及应采取的预防措施，进一步完善公司各项安全生产管理制度及操作流程，并加强对外包单位的安全管理；同时，加强对作业现场的安全检查和巡查力度，发现员工违规作业行为要及时查处并通报外包单位，切实防止类似事故再次发生。